Бен Голдакр — Чего не знают врачи, когда назначают нам лекарства.

[olegmatveev]

http://youtu.be/sZa0_m4iOy0

Здравствуйте. Этот человек думает, что он может предсказывать будущее. Его зовут Нострадамус, хотя здесь «Сан» [британская газета] изобразила его немного похожим на Шона Коннери. (Смех)
0:22
Наверное, как большинство из вас, я не верю, что люди могут предсказывать будущее. Я не верю в предвидение, и когда мы слышим, что кому-то удалось предугадать то, что случится в будущем — по-видимому, это было чистой случайностью, и мы имеем дело с исключительными и из ряда вон выходящими случаями. Ведь мы не слышим обо всех тех случаях, когда предсказания не сбываются. Ничего страшного, если это случается с безобидными предсказаниями, но весь ужас в том, что точно такая же ситуация наблюдается в науке и в медицине, и в данном случае это стоит человеческих жизней.
0:55
Что касается предвидения, как выясняется, не далее как в прошлом году учёный по имени Дэрил Бем провёл исследование, в результате которого он обнаружил, что студенты обладают силой предвидения, и это было опубликовано в рецензируемом научном журнале. Большинство прочитавших об этом исследовании сказали: «Хорошо, но ведь это чистая случайность, это исключительный случай, потому что я знаю: если я проведу исследование и не найду у студентов никакой силы предвидения, его не опубликуют в научном журнале». И мы знаем, что это чистая правда, потому что несколько групп учёных пытались воспроизвести результаты этого исследования о силе предвидения, и когда они представили свои результаты в тот же самый журнал, им ответили: «Мы не заинтересованы в публикации результатов повторных исследований. Мы не заинтересованы в ваших отрицательных результатах». Это — свидетельство того, что в научной литературе мы видим выборочные данные, не отражающие полной картины всех проведённых исследований.
1:52
Причём это происходит не только в области теоретической психологии. Это также происходит, например, в области исследований рака. В марте 2012 группа учёных сообщила в журнале Nature, что они попытались воспроизвести 53 фундаментальных исследования, касающихся потенциальных методов лечения рака, и из этих 53 исследований они смогли воспроизвести только шесть. 47 из этих 53 исследований было невозможно воспроизвести. В обсуждении они говорят, что такое возможно, видимо, потому, что в научной литературе публикуются результаты, полученные благодаря чистой случайности. Учёные проводят огромное количество различных исследований, и если они получают нужные результаты, то их публикуют, а все остальные результаты — нет. Главная рекомендация авторов как исправить эту проблему — потому что это является проблемой, ведь это загоняет нас в тупик — в том, что необходимо упростить процесс публикации отрицательных результатов научных исследований и создать стимулы, чтобы учёные были заинтересованы в публикации отрицательных результатов.
2:58
Самое страшное, что все эти вещи происходят не только в области фундаментальных исследований рака, проводящихся в лабораториях. Всё это происходит в настоящей, реальной медицине. Так, в 1980 г. группа учёных изучала лекарство под названием лоркаинид. Это антиаритмический препарат, предотвращающий нарушения сердечного ритма. Идея была в том, что поскольку после сердечного приступа сердечный ритм очень часто нарушается, то если принимать лекарство, нормализующее сердечный ритм, это увеличит шансы на выживание. В самом начале изучения этого лекарства они провели небольшое клиническое исследование, в котором участвовало менее ста пациентов. Пятьдесят пациентов получали лоркаинид, и 10 из них умерли. Другие 50 пациентов получали плацебо (таблетки из сахара, не содержащие лекарственного вещества), и только один из них умер. Учёные справедливо посчитали этот препарат неудачным. Его разработка была прекращена, и из-за этого результаты этого исследования не были опубликованы.
3:54
К сожалению, в течение следующих 5-10 лет такие лекарства, предотвращающие развитие аритмии после сердечного приступа, начали разрабатывать другие компании. Эти лекарства были выпущены на рынок. Они назначались очень широко, потому что сердечный приступ — вещь очень распространённая. Чтобы понять, что эти лекарства увеличивают смертность, потребовалось много времени. Прежде чем мы обнаружили этот сигнал опасности, в Америке от приёма противоаритмических средств неоправданно умерли более 100 000 человек.
4:30
В 1993 году учёные, которые проводили то начальное исследование 1980 года, опубликовали извинение перед научным сообществом, в котором они сказали: «Когда мы проводили наше исследование в 1980 году, мы полагали, что повышенная смертность от лоркаинида была обусловлена игрой случая». Разработка лоркаинида была остановлена по коммерческим причинам, и исследование так и не опубликовали. Это яркий пример предвзятости публикаций. Так называется явление, когда разочаровывающие данные теряются, не публикуются и бесследно пропадают. В своём извинении учёные отметили, что полученные ими тогда результаты «возможно, могли бы заблаговременно предупредить о надвигающейся угрозе».
5:10
Но это всё были истории, которые происходили 20, 30 лет назад. Сейчас публикация научных исследований происходит совершенно по-другому. Сейчас у нас есть такие научные журналы, как «Клинические исследования» — журнал открытого доступа, публикующий все клинические исследования с участием человека независимо от результата: положительные и отрицательные. Но проблема отрицательных результатов, которые бесследно пропадают, по-прежнему очень актуальна. Фактически, она настолько актуальна, что подрывает самые основы доказательной медицины. Есть лекарство под названием ребоксетин, я сам выписывал его своим пациентам. Это антидепрессант. Я очень дотошный врач и изучил все доступные исследования этого препарата. Одно из опубликованных исследований показывало, что ребоксетин лучше, чем плацебо, и три других исследования, которые были опубликованы, демонстрировали, что ребоксетин был не хуже всех других антидепрессантов. И поскольку этому пациенту другие антидепрессанты не подошли, я подумал, что раз ребоксетин не хуже, то стоит его попробовать. Однако оказалось, что я был введён в заблуждение. На самом деле было проведено семь исследований, сравнивающих ребоксетин и плацебо, таблетки из сахара. Одно из них было положительным и было опубликовано, а шесть других были отрицательными и остались неопубликованными. Также были опубликованы три исследования, где ребоксетин сравнивался с другими антидепрессантами и в которых ребоксетин был ничуть не хуже. Однако данные в три раза большего количества пациентов, которые показывали, что ребоксетин был хуже, чем другие лекарства, не были опубликованы. Я чувствовал себя обманутым.
6:44
Вы можете сказать, что это исключение, и я сам не хотел бы проявить избирательный подход и субъективность, в которых я обвиняю других. Но оказывается, что явление предвзятости публикаций на самом деле очень хорошо изучено. Вот только один пример. Классическая модель: вы берёте ряд исследований, причём вы знаете, что они были проведены и завершены, и смотрите, были ли они опубликованы где-нибудь в научной литературе. Здесь представлены все исследования, что когда-либо проводились по антидепрессантам и были одобрены за 15-летний период FDA [Федеральным агентством США по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами]. Точнее, это все исследования, которые были представлены FDA для регистрации этих лекарств. Так что это не все исследования, которые когда-либо проводились по этим препаратам. Обо всех мы можем так никогда и не узнать, но это те исследования, которые были проведены для получения разрешения на реализацию препарата. Авторы этой работы посмотрели, какие из этих исследований были опубликованы в рецензируемой научной литературе. И вот что они обнаружили. Результаты этих исследований примерно делились пополам: в половине из них результаты были положительными, а в половине — отрицательными. Однако картина исследований, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, была совершенно иной. Из исследований с отрицательными результатами были опубликованы только три, в то время как из исследований с положительными результатами были опубликованы все, кроме одного. Теперь, если мы вернёмся назад и сравним их, вы можете видеть, какая шокирующая разница была между реальностью и тем, что врачи, пациенты, поставщики медицинских услуг и учёные могли прочитать в рецензируемой научной литературе. Мы были введены в заблуждение, и это системный дефект, лежащий в самой основе медицины.
8:18
Что интересно — проведено уже так много исследований о предвзятости публикаций, более ста, что они были проанализированы в систематическом обзоре, опубликованном в 2010 году, в который вошли все исследования о предвзятости публикаций, которые были найдены. Предвзятость публикаций затрагивает все области медицины. В среднем около половины всех исследований бесследно пропадает, и мы знаем, что положительные результаты публикуются в два раза чаще, чем отрицательные,
8:45
и это раковая опухоль в самом сердце доказательной медицины. Если бы я подбросил монету 100 раз и скрыл от вас результаты половины этих бросков, это выглядело бы так, как будто у моей монеты всегда выпадает орёл. Но это не значит, что у моей монеты с обеих сторон орёл. Это значит, что я аферист, а вы — идиоты, потому что позволили мне это. (Смех) Но ведь именно это мы допускаем во всей доказательной медицине. Я считаю, что это нарушение правил проведения исследований. Ведь если бы я провёл одно исследование и скрыл половину полученных в нём результатов, вы бы справедливо обвинили меня в фальсификации его результатов. И тем не менее, по непонятным причинам, если кто-то проводит 10 исследований, но публикует только 5, в которых получены нужные результаты, мы не считаем это нарушением. Когда ответственность распределена между исследователями, научными сотрудниками, спонсорами, редакторами журналов, по каким-то непонятным причинам мы находим это более приемлемым, однако это оказывает убийственный эффект на больных.
9:53
И всё это происходит прямо сейчас, сегодня. Вот препарат под названием «Тамифлю». Страны всего мира потратили миллиарды и миллиарды долларов на его закупку, в панике запасая тамифлю и веря, что он снижает частоту осложнений гриппа. Осложнения — это медицинский эвфемизм для пневмонии и смерти. (Смех) Когда составители Кокрановского систематического обзора попытались собрать все данные всех когда-либо проводившихся исследований, оценивавших эффективность тамифлю в предотвращении осложнений гриппа, они обнаружили, что несколько исследований не были опубликованы, и их результаты были недоступны. Когда они начали получать описания этих исследований с помощью различных средств — используя Закон о свободе доступа к информации, изводя запросами различные организации — они обнаружили, что их результаты не соответствовали результатам опубликованных исследований. А когда они попытались получить отчёты о клинических исследованиях, длиннющие документы в 10 000 страниц, в которых содержится максимально полная информация, им сказали, что это невозможно. Если хотите почитать всю переписку с оправданиями и объяснениями фармацевтической компании, вы найдёте всё это в выпуске PLOS Medicine на этой неделе.
11:10
Но меня больше всего шокирует даже не то, что это не считается проблемой, что мы не признаем, что это проблема, а то, что она почему-то считается решённой. Ведь мы только делаем вид, что решили эту проблему. Сначала мы создали регистры исследований, и все сказали: ну и хорошо. Все компании будут регистрировать свои исследования, публиковать протокол, говорить, что они собираются делать, до начала исследований, и тогда мы сможем всё проверить и посмотреть, все ли исследования, которые были проведены и завершены, были опубликованы. Но всё дело в том, что никто не спешит использовать эти регистры. Тогда за дело взялся Международный комитет редакторов медицинских журналов (ICMJE), и они сказали: хорошо, а мы не будем их публиковать. Мы не опубликуем их результаты ни в одном журнале, мы не опубликуем ни одного исследования, если они не зарегистрируются прежде, чем начинать исследование. Но они не сдержали слова. В 2008 году был сделан анализ, который показал, что половина всех исследований, опубликованных в журналах под редакцией членов ICMJE, не были должным образом зарегистрированы, а четверть из них не были зарегистрированы вообще. Наконец, пару лет назад была принята поправка к Закону FDA, в которой говорится, что все компании, проводящие исследования, должны опубликовать результаты этих исследований в течение одного года. В первом номере «Британского медицинского журнала» за январь 2012 года был опубликован анализ соответствия. Оказалось, что только одна компания из пяти сделала это.
12:25
Это настоящая катастрофа. Мы не можем знать истинные эффекты лекарств, которые назначаем, если у нас нет доступа ко всей информации.
12:38
И эту проблему совсем несложно решить. Нужно сделать обязательной публикацию всех проводимых исследований с участием человека, включая все прошлые исследования, потому что поправка к Закону FDA требует публиковать только те исследования, которые были проведены после 2008 года, и я не знаю, в каком же это мире мы живём, если мы практикуем медицину на основе исследований, завершённых в последние два года. Нужно опубликовать все исследования с участием человека, включая самые ранние, для всех препаратов, используемых в настоящее время. А вы должны рассказать всем, кого вы знаете, что это — проблема и что она не была решена. Большое спасибо. (Аплодисменты) (Аплодисменты)

Comments

[stils.livejournal.com]

Спасибо, очень полезно.

[olegmatveev.livejournal.com]

Пожалуйста.